行政复议申请书样本
申请人名称： (必填)
通信地址：(必填) 邮编：(必填)
法定代表人或者主要负责人姓名： (必填)
联系电话： (必填)
委托代理人姓名： 单位：
通信地址：
电话：
被申请人名称：
通信地址：
第三人姓名：
通信地址：
电话：
行政复议请求：（写明请求事项，如：撤销、确认违法等等）
事实及理由：
此致沧县人民政府
申请人：签名、手印或盖章
日期（必须为当天）
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主办单位：沧县人民政府办公室 电话: 0317-3053131
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