序号

违法行为

法定依据

裁量阶次

适用情形

处罚标准

处罚权限

1

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，2018年12月29日施行）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

从轻处罚

责令限期改正期限届满，超过登记期限2个月以下的

处应缴社会保险费数额的1倍以上1.5倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处500元以上1200元以下罚款

各级医疗保障行政部门

一般处罚

责令限期改正期限届满，超过登记期限2个月以上4个月以下的

处应缴社会保险费数额的1.5倍以上2倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处1200元以上1800元以下罚款

各级医疗保障行政部门

较重处罚

责令限期改正期限届满，超过登记期限4个月以上6个月以下的

处应缴社会保险费数额的2倍以上2.5倍以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处1800元以上2400元以下罚款

各级医疗保障行政部门

从重处罚

责令限期改正期限届满，超过登记期限6个月以上的

处应缴社会保险费数额的2.5倍以上至3倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接负责人员处2400元以上至3000元罚款

各级医疗保障行政部门

2

对医疗保障经办机构以及定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，2021年5月1日施行）第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

从轻处罚

骗取医疗保障基金支出1万元以下的

责令退回损失基金，处以骗取金额2倍以上2.75倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上7个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

一般处罚

骗取医疗保障基金支出1万元以上10万元以下的

责令退回损失基金，处以骗取金额2.75倍以上3.5倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门7个月以上8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

较重处罚

造成医疗保障基金损失在10万元以上20万元以下的

责令退回损失基金，处以骗取金额3.5倍以上4.25倍以下罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

从重处罚

造成医疗保障基金损失在20万元以上的

责令退回损失基金，处以骗取金额4.25倍以上至5倍罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上至1年涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

3

对个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，2021年5月1日施行）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

从轻处罚

骗取医疗保障基金支出1万元以下的

责令退回基金损失，暂停参保人员3个月以上6个月以下医疗费用联网结算，处骗取金额2倍以上2.75倍以下的罚款

各级医疗保障行政部门

一般处罚

骗取医疗保障基金支出1万元以上10万元以下的

责令退回基金损失；暂停参保人员6个月以上9个月以下医疗费用联网结算，并处骗取金额2.75倍以上3.5倍以下的罚款

各级医疗保障行政部门

较重处罚

骗取医疗保障基金支出10万元以上20万元以下的

责令退回基金损失；暂停参保人员9个月以上12个月以下医疗费用联网结算，并处骗取金额3.5倍以上4.25倍以下的罚款

各级医疗保障行政部门

从重处罚

骗取医疗保障基金支出20万元以上的

责令退回基金损失；暂停参保人员12个月医疗费用联网结算，并处骗取金额4.25倍以上至5倍罚款

各级医疗保障行政部门

4

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚

《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号，2014年5月1日施行）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。

从轻处罚

非法获得医疗救助基金1万元以下的

停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额1倍以上1.5倍以下罚款

各级医疗保障行政部门

一般处罚

非法获得医疗救助基金1万元以上5万元以下的

停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额1.5倍以上2倍以下罚款

各级医疗保障行政部门

较重处罚

非法获得医疗救助基金5万元以上10万元以下的

停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额2倍以上2.5倍以下罚款

各级医疗保障行政部门

从重处罚

非法获得医疗救助基金10万元以上的

停止医疗救助，责令退回基金损失；处骗取金额2.5倍以上至3倍罚款

各级医疗保障行政部门

5

对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号，2020年6月1日施行）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

从轻处罚

情节较轻，社会影响较小的;或者无从重情节，且主动撤标、主动放弃中选资格的

没收违法所得，处中标项目金额5‰以上6.25‰以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他人员处对单位罚款数额的5%以上6.25%以下罚款

各级医疗保障行政部门

一般处罚

情节一般，对药品供应造成一定影响或者造成一般社会危害后果的

没收违法所得，处中标项目金额6.25‰以上7.5‰以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他人员处对单位罚款数额的6.25%以上7.5%以下罚款

各级医疗保障行政部门

较重处罚

情节较重，对药品供应造成较重影响，或者造成较重的社会危害后果的

没收违法所得，处中标项目金额7.5‰以上8.75‰以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他人员处对单位罚款数额的7.5%以上8.75%以下罚款

各级医疗保障行政部门

从重处罚

情节严重，造成严重社会影响；或者药品供应严重不足，且拒不改正，无从轻情节，可能会造成严重社会影响的

没收违法所得，处中标项目金额8.75‰以上至10‰的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他人员处对单位罚款数额的8.75%以上至10%罚款。取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告

各级医疗保障行政部门

6

对定点医药机构以分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗等违法行为造成医疗保障基金损失的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，2021年5月1日施行）第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

从轻处罚

造成医保基金损失10万元以下的

责令退回损失基金，处损失基金金额1倍以上1.25倍以下的罚款,拒不改正的责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

一般处罚

造成医保基金损失10万元以上30万元以下的

责令退回损失基金，处损失基金金额1.25倍以上1.5倍以下的罚款,拒不改正的责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

较重处罚

造成医保基金损失30万元以上50万元以下的

责令退回损失基金，处损失基金金额1.5倍以上1.75倍以下的罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

从重处罚

造成医保基金损失50万元以上的

责令退回损失基金，处损失基金金额1.75倍以上至2倍的罚款,责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务

各级医疗保障行政部门

7

对定点医药机构违反内部管理规定以及未按规定向医疗保障部门传送数据、信息或不配合监督检查等行为的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号，2021年5月1日施行）第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

从轻处罚

具有第三十九条第（一）至（六）其中任意一种情形的

拒不改正的，处1万元以上2万元以下的罚款

各级医疗保障行政部门

一般处罚

同时具有第三十九条第（一）至（六）其中二种或三种情形的

拒不改正的，处2万元以上3万元以下的罚款

各级医疗保障行政部门

较重处罚

同时具有第三十九条第（一）至（六）其中四种或五种情形的

拒不改正的，处3万元以上4万元以下的罚款

各级医疗保障行政部门

从重处罚

同时具有第三十九条第（一）至（六）所有情形的，或具有第三十九条第（七）种情形的。

拒不改正的，处4万元以上至5万元的罚款

各级医疗保障行政部门